整体自洽疗法若干理论问题的思考

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[转帖]整体自洽疗法若干理论问题的思考
王不留行 发表于 2006-6-9 20:11:00
文/鲍遇海

生于1962年12月13日 主任医师、硕士研究生导师、政府特殊津贴专家。1984年毕业于福建医学院医学系医疗专业，同年赴新疆医学院神经外科工作至今。曾在卫生部北京医院介入神经放射中心及奥地利维也纳大学总院进修介入神经放射学及显微神经外科。现任新疆医科大学临床医学院显微神经外科研究室主任、第一附属医院神经外科副主任、中华神经外科学会血管内治疗学组全国委员、《中国脑血管病杂志》副主编、《中国微侵袭神经外科杂志》等杂志编委。

主题
　　人体是“内稳定自组织系统”吗？
　　任何治疗都是通过影响“内稳机制”起作用的吗？
　　如何把握干预度？
　　中西医结合可能吗？
　　整体自洽疗法若干理论问题的思考

　　凤凰卫视节目主持人刘海若的救治和康复无疑是成功而艰难的。凌锋教授所采用的“整体自洽疗法”高度关注人体的“内稳机制”，并且将医生和病人耦合成一个完整的诊疗自相关系统，这的确是一个新的医疗理念。虽然现代临床医学一直非常关注人体的内环境（如水、电平衡和激素水平）以及疗效与干预的互动（如根据颅内压的变化调节脱水剂的用量），但远没有上升到“整体自洽理论”的高度。“整体自洽理论”是以金观涛《整体的哲学—组织的起源、生长和演化》作为指导思想的。上世纪七、八十年代，人们发现用还原论的科学方法难以应对复杂系统（如生物体、生态、气候等），于是系统方法便应运而生，如老三论（控制论、信息论、系统论）和新三论（突变理论、耗散结构、协同学）。金观涛将这些理论进行整合，从“内稳态”切入，以“反馈调节机制”为核心，构建了一个“有生命的”系统模型。这个模型由耦合成网状的若干个子系统构成，各子系统之间以“反馈调节机制”调节而形成“互为因果”的关系，而各子系统则依靠由自耦合系统构成的“维生结构”来维持其自身的稳定从而使整个系统处于一种稳态之中；而作为“维生结构”的自耦合系统自身的稳定则取决于“自然选择”（如势函数洼）。他还以此模型作为前提，结合别的一些理论假设（如突变理论、耗散结构理论等），用演绎法推理对组织的起源、生长、形态和演化等作出了新的诠释。从逻辑上讲，他的理论是漂亮而自洽的，尤其是将“维生结构”定义为自耦合系统、将目的性的起源归结于自然选择的子系统的交互作用，更让人有顿悟之感。但这毕竟是物质世界诸多可能性的一种可能的模型，而且，在证据的使用上也有枚举归纳之嫌。培根在其《新工具》中对枚举归纳法给予了无情的否定。因此，谁也不能确定复杂的生物体就是按这个模型运作的。但是，在还没有更完善的整体哲学理论之前，金观涛《整体的哲学》思想还是极富启发性的。

　　本文想就凌锋教授“整体自洽理论在医疗实践中的应用探索”一文中的若干重要概念问题进行一些尝试性的剖析，以唤起同行们的兴趣。鉴于复杂系统的研究理论中概念极为含糊，单单复杂性这个概念塞思•劳埃德（Seth Lloyd）就给出45个定义，因此，为了避免概念混淆，本文的概念定义均引自金观涛先生的《整体的哲学—组织的起源、生长和演化》一书，之所以这样做是因为我相信他的治学严谨。

一．人体是“内稳定自组织系统”吗？

　　凌文中给人体下了一个定义，或更确切地说，是陈述了人体的系统特征，认为“人体是一个具有强有力的调节能力以维持生命的内稳定自组织系统”。

　　如果我的理解是正确的话，“内稳定自组织系统”应包含有两个重要的概念：1. 该系统是内稳的系统；2. 该系统同时又是一个“耗散结构”。对于前一个概念，人体是一个内稳系统，通过人体内诸多子系统的功能相互耦合形成耦合网而处于一种稳态，而这个耦合网又是靠若干自耦合“维生结构”所维系，以应对内、外环境的种种干扰。这个概念与现代生理学理论几乎完全相符，不会有太多的异议。比如长跑，运动系统的运动使循环系统和呼吸系统的功能增强，而后两者的增强又支持着前者的运动，从而使系统偏离稳态，但由于存在着肌肉无氧酵解产物与肌肉自身构成的自耦合“维生结构”，系统不会偏离稳态太远。因为无氧酵解产物的增加会使肌肉无力，运动系统的运动就无法进一步增强，心、肺负荷就不会无限制加大，否则人将心、肺衰竭而死（系统崩溃）。随着无氧酵解产物进一步增加，肌肉则逐渐无力，循环系统和呼吸系统的功能也相应减弱，系统逐渐回归稳态。当然，实际情况要复杂得多，还应该有神经系统、内分泌等系统的参与。这里只是为了形象地说明问题而进行的粗线条勾画。其实，人体大部分功能状态的“维生结构”还是个谜，找到它们将对“整体自洽疗法”有着决定性的意义。

　　人体是不是“耗散结构”则值得讨论。“耗散结构”有四个条件：1. 远离热力学平衡态；2. 系统和外界有物质或能量交换；3. 系统存在反馈耦合；4. 非线性。前三条人体系统都满足，但第四条需要斟酌。如何理解和定义人体系统的非线性？是指人体容易出现对初始条件高度依赖的“蝴蝶效应”（一只蝴蝶在乌鲁木齐扇两下翅膀，加利福尼亚可能刮龙卷风）？显然不是。因为这不是事实，也与上述“内稳态”定义相悖。人体在离稳态不太远的有限区域内基本上还是线性的，比如失了多少血可致休克状态、腹泻多少可致水、电紊乱等，这些基本上都能估算出来，没有明显的非线性特征。但当人体远离稳态时则带有明显的非线性特征，描述颅内压变化的容积—压力曲线就是一个典型例子（图1）。那么，这个远离稳态的“阈值”是多少呢？它与所谓的“代偿极限”是否等价？在没有搞清楚“维生结构”的情况下，要回答这个问题是很困难的。比如肝硬化的病人，肝功能还处于代偿期，因门脉高压而发生上消化道出血，出血量在正常人尚能代偿时，对这个病人则可能足以致命。

图1. 颅内压的容积—压力曲线 水平段表示颅内压调节处于代偿期，颅内压随着颅内内容物的增加而缓慢增高；上升段表示失代偿期，颅内内容物只要有轻度的增减就会造成颅内压急剧的变化。

二．如何定义“亚稳态”？

　　该文中提出“人的健康状态是内稳机制的稳态，而疾病状态为某种“亚稳态”，那么，一个人头皮上长了一个无功能的良性肿瘤，按照现代肿瘤理论，可能是某个或某些细胞在某种或多种外部干扰（如射线等）或随机出现的等位基因突变造成，此时病人的内稳机制基本不受影响，能称为“亚稳态”吗？还有，痔疮是不是“亚稳态”？

三．任何治疗都是通过影响“内稳机制”起作用的吗？

　　有人可能会认为不全是。比如某些细菌的感染，这些细菌在体外药敏试验中就可被杀灭或抑制，因此用敏感抗生素治疗体内的细菌感染可能就是那种直线性的因果关系，无需“内稳机制”的参与。如果用中医治疗，则完全有可能是通过“内稳机制”起作用。其实，这取决于如何定义“病”。细菌感染的本身并不是“病”，而只是病因；细菌感染后的发热、休克等“亚稳态”才是“病”。因此，杀灭了细菌只是消除了病因，并不等于治好了病。有时细菌是杀灭了，但感染性休克却难以纠正。所以，消除病因只是“解放”了“内稳机制”，而“稳态”也就是健康状态的恢复还需要通过“内稳机制”起作用。

四．如何中止“多米诺骨牌效应”？

　　“严重外伤的病情发展就像多米诺骨牌一样，处于一种极不稳定的状态，任何干扰都会将整条骨牌顺势推倒”。这似乎意味着人体各个系统的功能是等价的，其实不然。比如失血过程中，首先是四肢供血不足而发凉，然后是肾动脉供血不足而无尿，接下来才是脑供血不足而意识障碍，最后才是心脏停跳。因此，人体的子系统似乎有等级之分，并不都是等价的。但理论上讲，任何一个子系统的“稳态”在严重损伤时都能形成不同类型的多米诺骨牌效应。而多米诺骨牌效应一旦发生，则应首先调节对整体“内稳态”影响最明显的子系统的“内稳态”及其它的维生系统。然而人体有如此之多的子系统及其“维生结构”，而且它们又是功能耦合的，它们或互为因果或自为因果，在不同的“亚稳态”中他们的功能状态又是不同的，因此如何判断不同“亚稳态”中的关键子系统值得研究。

五、如何把握干预度？

　　“整体自洽疗法中最困难的一点是对医疗干预度的把握，因此整体自洽疗法最重要的原则是：干预程度以不破坏机体内稳机制为准则。”然而，我们怎么样才能知道干预没有破坏机体内稳机制呢？也许这就是“整体自洽疗法”中医生和病人耦合成诊疗自相关系统的关键所在—病人的信息与医生的干预实时耦合。切勿“矫枉过正”，给机体内稳机制时间发挥作用。这与补钠的道理相似，低钠的病人一天内血钠的纠正量不能超过10个毫摩尔，否则可能有严重后果（原因目前尚不清楚）。

六、中西医结合可能吗？

　　“在中西医两者不冲突的前提下，中医针对全身情况，西医针对具体问题，在宏观及微观领域双管齐下，共同作用”，这可能吗？西医的人体系统与中医的人体系统有很大的差异，虽然都可以说是“内稳定自组织系统”，但功能子系统基本上是不同的。这样，两种干预怎样才知道不冲突呢？哪怕是局部冲突也可能影响整个系统呀？况且在“整体自洽疗法”中，西医已不再是针对具体问题了，而是针对整体了！其实，西医早就不是头痛医头脚痛医脚了，高血压头痛则降血压，痛风脚痛则降尿酸。

　　在科技发展如此迅猛的今天，临床医学的发展却显得相对滞后。究其原因，可能与没有恰当的指导理论有关。相对论指导着宏观世界的研究，量子力学则指导着微观世界的研究，而临床医学基本上还停留在经验的基础上。“整体自洽疗法”加上循证医学理念或许能闯出一条新路。但“整体自洽疗法”目前还只是概念性的东西，还需要与诸多基础学科进行耦合才能逐渐完善。以上的讨论纯属个人的粗浅认识，希望能有抛砖引玉之功效。
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